История одной пациентки. Интервью с Павлом Дмитриевичем Пряниковым.

Medtouch: Павел Дмитриевич, здравствуйте. Прежде всего, спасибо, что нашли время для нашей беседы. На IX Международном междисциплинарном конгрессе по заболеваниям органов головы и шеи вы поделились очень интересным случаем из вашей практики. Мы говорим о вашей маленькой пациентке, попавшей к вам с множественными ожогами. Расскажете нашим читателям подробнее об этом случае?

Пряников П.Д.: Здравствуйте, коллеги. Все верно, в декабре прошлого года к нам поступила девочка 3-х лет, которая пострадала при пожаре. У нее были обширные ожоги тела, а также ингаляционная травма гортани.

Medtouch: Расскажите пожалуйста подробнее об анамнезе и кратко о ее истории болезни

Пряников П.Д : Девочка А., 3 года, Анамнез: 17.03.20 получила ожоги всего тела, в том числе ингаляционный ожог гортани при пожаре в доме. С 17.03.20 – 29.04.20 находилась на стационарном лечении в ожоговом отделении с диагнозом: ожог пламенем 2-3 степени головы, шеи, туловища, конечностей. S =30%. Шок 3 ст. Термоингаляционная травма. Находилась 8 дней на ИВЛ, после этого была наложена трахеостома. По месту жительство была установлена железная трахеостомическая трубка.

Medtouch: Спасибо. Скажите, а когда к вам в отделение поступила девочка, какие были ваши действия и тактика ее лечения, как ЛОР врача?

Пряников П.Д : Ребенок поступил к нам с уже установленной ранее железной трахеостомической трубкой, которая привела к воспалению вокруг трахеостомы. На момент поступления девочке было 2 года и стеноз ее составлял 3 степень по майеру, от голосовых складок вглубь до трахеостомиии с определенными рубцовыми изменениями вокруг трахеостомы. В данном случае нами был произведен забор ауторебра, после чего иссечение рубцовой ткани вокруг трахеостомы, и затем ее удаление по ходу инкубационной трубки и удаление грануляции, скелетезирование гортаннотрахеального отдела ретроградно рассечение передней стенки гортани.

Medtouch: Сложнейшая операция была произведена. Расскажите, а спорные и обсуждаемые моменты были в ходе операции с вашими коллегами? Что-то менялось от назначенного плана по ходу проведения операции?

Пряников П.Д: Конечно, консилиум докторов обсуждал заранее все тонкости предстоящей операции и поэтапно ее планировали. В заключении операции произведено моделирование стенда и имплантация ауторебра на нитках. После этого был произведен контрольный эндоскопический осмотр, чтобы убедиться, что стенд стоит точечно. В данном случае мы использовали открытый стенд, несмотря на то что у ребенка была хроническая аспирация. Мы изначально понимали, что она не регрессирует, и поэтому выбрали такую тактику, учитывая что ребенку два года.

Medtouch: И все же спросим еще раз, почему выбрали установку открытого стенда?

Пряников П.Д: Исходя из опыта, по статистике в подобных случаях часто происходит миграция стенда, и во избежание случая, чтобы ребенок не задохнулся и не погиб, мы убрали риски и именно поэтому выбрали открытый стенд. Это как прототип, к примеру колпачка от ручки, который в случае попадания в трахею приведет к тому, что ребенок не сможет дышать. Так же и стенд.

Medtouch: Вы и ваши коллеги остались довольны проведенным оперативным вмешательством?

Пряников П.Д: Это был только первый этап проведенного хирургического лечения. Стенд находился у пациентки 9 месяцев, и после его удаления, мы остались довольны полученными результатами.

Medtouch: Какие дальнейшие действия были произведены или только планируются?

Пряников П.Д: В гортани во всех отделах мы выполнили один этап баллонной ангиопластики, но, к сожалению, он не привел к желаемому успеху. На сегодняшний день мы можем наблюдать сохранение стеноза, который необходимо оперировать, на наш взгляд, открытым способом.

Medtouch: Какими то тонкостями и нюансами проведенного вмешательства поделитесь?

Пряников П.Д: Пациентке была проведена прямая ларингоскопия с установкой Olympus-4К, которым очень хорошо можно определять и визуализировать слизистую оболочку, сосудистую сеть, а также придаточную пульсацию сонных артерий. Прежде, чем приступить к операции, мы детально оцениваем подвижность гортани для того, чтобы определить нет ли у ребенка паралитических синдромов, пареза, анкилоза суставов.

Medtouch: Диагностическая прямая ларингоскопия в данном случае наиболее информативный метод?

Пряников П.Д: Да, Именно этот метод мы считаем основным: не компьютерную томографию, а именно трахеоскопические исследования для того, чтобы оценить не только протяженность, но и качество стеноза.

Medtouch: Расскажите пожалуйста, эндоскопические исследования в данном случае сложны по технике?

Пряников П.Д: Конечно. Как только при торцевом эндоскопе ноль градусов мы доходим до трубки, мы упираемся в 3-ю степень стеноза. То есть, мы попадаем практически в точку, через которую дальнейшие отделы практически необозримы. В этом случае мы использовали эндоскоп 45 градусов, а также ригидный эндоскоп, который очень удобен для того, чтобы подойти к месту стеноза. И развернув эндоскоп, мы можем увидеть очень близко нашу трахеостомическую трубку, при движении которой можно определить нет ли стеноза, а далее через трахеостомический канал можно зайти ниже в трахею и осмотреть нижележащий отдел. Еще раз подчеркну, что нам нужно это исследование для того, чтобы понимать нет ли ниже стеноза какой-то неопределенной стадии.

Medtouch: Спасибо. Какие дальнейшие этапы операции будут произведены данной пациентке? Будут ли они? Какие прогнозы у ребенка?

Пряников П.Д: На сегодняшний день мы планируем данной пациентке выполнить открытую ларинготрахеопластику с установкой Т-образной трубки. Как только мы это сделаем, мы выполним прямую ларингоскопию для того, чтобы определить уровень стояния Т-образной трубки, чтобы она не упиралась в гортани, чтобы потом не проводить удаление грануляции.

Medtouch: Есть какие-то альтернативы проведению данной сложнейшей операции?

Пряников П.Д: В данном случае, по нашему мнению, нет. Мы не будем использовать радикальную резекцию, либо установку стенда в связи с тем, что есть выраженные ожоговые и рубцовые изменения, которые, опасаемся, могут привести к рестенозу.



Medtouch: Павел Дмитриевич, спасибо Вам огромное за уделенное время, и за то, что поделились уникальной историей болезни маленькой пациентки. Спасибо за Ваш труд. Мы желаем Вам профессиональных успехов, а ребенку от всей души – скорейшего выздоровления в таких профессиональных руках!